危險行為意外險理賠爭議

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聲威通訊 2025年9月1日

【危險行為】意外險理賠爭議

媒體報導，今年7月底發生在高雄六龜南橫公路，一家五口墜谷事故，經警消多天搜救無人生還；家屬向保險公司聲請『意外險』理賠卻遭拒絕，理由是「因為李姓爸爸三度爬上來尋求幫助，最後又跳下深谷救妻小」，其行為屬於「明知危險而為之」之【故意行為】，因此不予理賠。此訊息經媒體批露後輿論嘩然，依此邏輯是否舉凡【爬山】、【超速開車】、【參加馬拉松路跑活動】所生傷亡事故，是否皆無法聲請『意外險』理賠？

問題

保險法之【意外】與【故意】行為如何區別？

解析

一、保險法之【意外】與【故意】如何定義

1、 所謂【意外】，依保險法第131條第二項規定「意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」；所謂『非由疾病引起之外來突發事故』，參照人之傷害或死亡之原因，其一來自【內在原因】，另一則為【外在事故】，【內在原因】所致傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；而【外來事故】則指內在原因以外之一切事故而言，且其事故之發生為外來性、偶然性、不可預見等而言。例如，【落水溺死】案，究係因【癲癇症發作】而【落水溺斃】？還是『落水後』因【癲癇症發作】而溺斃？前者（因癲癇發作落水），係『由疾病引起之外來突發事故』之【內在原因】所致死亡，不屬意外險理賠事故；若為後者（落水後癲癇發作），則認係【外來】意外事故。

2、 所謂【故意】，保險法第133條所稱【故意行為】須具有自願性，即行為人認識其事實並有意使其發生或其發生不違背其本意，方足當之。例如，【飲酒過量】引發急性酒精中毒身亡案，主張係意外事故者：「飲酒並非法令所禁止之不法行為，且並未發生異狀，可見其在主觀意思上應係確信飲酒不會發生死亡結果，然竟發生中毒休克死亡，顯出乎其意料之外，故縱使其係故意飲酒，仍難認其對於發生死亡結果已預見其發生或其發生不違反本意」（臺灣高等法院100年度保險上字第5號民事裁判）、「如果甲當次飲酒不會造成死亡結果，則其急性酒精中毒致死即難謂非屬意外事故（最高法院100年度台上字第652號民事裁判）；認非意外事故者：「如果甲知悉患有酒精性肝炎、酒精性肝硬化等病情，卻仍每日飲酒，其對於持續飲酒而發生體內血液酒精濃度過高甚至死亡之可能，即可預見，而不具備之突發性要件，自非因意外死亡」（最高法院101年度台上字第1156號民事裁判）。

二、【爬山因高山症事故】、【超速開車事故】、【馬拉松路跑熱衰竭事故】，意外險應否理賠？

1、『爬山』、『超速開車』、『參加馬拉松路跑』均屬行為人之自發行為，如果發生意外，是否為【明知危險而為之】之故意行為，意外險均不予理賠？以【爬山因高山症身亡】為例，法院認為「高山症應為外在環境空氣稀薄、氣壓下降所造成，雖稱為病症，但其發生係因隨著攀爬之高度上升，高山上空氣稀薄及氣壓下降，而產生體內氧氣供應不足及體內氣壓變化，致產生各種生理反應，於攀爬高度下降即可紓緩症狀甚至不藥而癒。可見不論是否因高山症引起死亡結果，仍屬外來突發事故」（最高法院95年度台上字第1398號民事裁判）。

2、【超速開車事故】，單純的超速違規屬於行政罰，並非刑法上的犯罪行為。但如果「超速行為」已達刑法第184條第一項「公共危險罪」之程度「損壞軌道、燈塔、標識或以他法致生火車、電車或其他供水、陸、空公眾運輸之舟、車、航空機往來之危險者，處三年以上十年以下有期徒刑。」，則依保險法第133條規定「被保險人故意自殺，或因犯罪行為，所致傷害、失能或死亡，保險人不負給付保險金額之責任」；準此，只有「超速違規」，而未達「飆車」之公共危險罪程度，則超速違規傷亡事故，仍屬意外險理賠範圍。例如，【騎機車上高速公路，為同向在後行駛之汽車撞死】，最高法院即認為「騎機車在高速公路飛馳，固已違反交通法令，具有高度危險性，且其係有意為之，但不能因此即謂「騎機車上高速公路必然會發生死亡之結果」，則行為人既未預期將遭受被追撞致死之結果，則其死亡即應屬不可預料之【意外事故】，保險公司不得拒絕理賠」（最高法院 90年度台上字第1257號）。

3、【馬拉松路跑熱衰竭事故】，法院認為「參與馬拉松路跑活動，並不必然發生熱衰竭，其雖係自願參與系爭路跑活動，挑戰自我體能，惟並無證據證明其有故意陷己於熱虛竭、熱崩潰狀態之情事，故該事故出乎一般預料之外，應係因外來突發之【意外事故致死】」（臺灣高等法院100年度保險上字第8號民事裁判）。

三、結論：『明知危險而為之』，是否為”故意行為”，意外險應否理賠？

1、按保險所擔當之危險，客觀上係不可預料或不可抗力之事故，主觀上為對災害所懷之恐懼及因災害而受之損失，故危險之發生不僅須為不確定，非故意，且危險及其發生必須適法，方符合保險契約為最大善意之契約。是依保險法第29條第2項規定，如行為人對於保險事故之結果，已預見其發生或發生不違反其本意者，則屬有違最大善意原則，保險人自得拒絕理賠或解除保險契約。例如，火災時【衝入火場救人】不幸罹難之【見義勇為】行為；行為人雖知「衝入火場救人」有高度危險性，但並未預期其救人行為【必然】會發生死亡之結果，況「衝入火場救人」，也未觸犯「刑事法律」；若生傷亡結果，應屬「意外事故」。