案例：甲因車禍事件向法院聲請調解

民事聲請調解狀

聲 請 人：甲

址設○○○○○○○○

相 對 人：乙

址設○○○○○○○○

為民事損害賠償事件，聲請調解：

一、調解聲明：

聲請 鈞院就本件民事損害賠償金額進行調解。

二、按民事訴訟法第403條規定：「下列事件，除有第406條第1項各款所定情形之一者外，於起訴前，應經法院調解：…七、因道路交通事故或醫療糾紛發生爭執者。」、同法第405條規定：「調解，依當事人之聲請行之。前項聲請，應表明為調解標的之法律關係及爭議之情形。有文書為證據者，並應提出其原本或影本。聲請調解之管轄法院，準用第1編第1章第1節之規定。」、同法第15條規定：「因侵權行為涉訟者，得由行為地之法院管轄。」

三、事實經過及爭議情形：

民國○○年○○月○○日，於○○市○○路、○○路口，聲請人駕駛之自用小客車與相對人騎乘之普通重型機車發生碰撞，經○○市政府警察局交通警察大隊照像並製作道路交通事故初步分析研判表在案。其後聲請人以電話聯繫相對人溝通協調事宜，惟迄今雙方未達成共識，聲請人爰依民事訴訟法第403條、第405條及第15條之規定向鈞院聲請調解本件損害賠償金額事宜。

　　此　致

台灣○○地方法院民事庭　公鑒

具狀人：甲

中 華 民 國 年 月 日