106年6月13 日
醫療紛爭醫生的舉證責任
案例
媒體日前報導，某前高院法官的妻子，10年前在健身房摔倒送醫，當天陷入昏迷，變成植物人後死亡。被害人家屬認為台大醫院未即時為病人作「電腦斷層掃描檢查」涉有醫療疏失，向台大醫院及醫師提告求償1千2百多萬元。法院一審判決急診室3位醫師醫療疏失，判賠60萬元；但二審法官認為醫審會鑑定醫師沒有疏失，判決原告敗訴。全案上訴到最高法院後，法官認為「醫師必須先舉證其醫療行為符合醫療水準，且須證明其醫療行為與病人之死亡不存在因果關係，始能免除賠償責任」之理由，將全案發回高院更審。究竟醫療紛爭案件，醫師或病人應負之舉證責任範圍為何？值得大家關注，特摘錄本案雙方攻防要點，提供大家參考。
解析：
一、 原告主張」
被害人於民國96年2月○日晚間滑倒，頭部受撞擊受傷，於同日○○分送至台大醫院急診，經林、潘二位醫師初步診療，為被害人安排Ｘ光檢查、進行縫合、打止吐針等，並醫囑留院觀察。被害人於同日23時○分起身如廁時，突然昏倒喪失意識，林、潘二位醫師始為被害人安排電腦斷層掃描檢查，發現被害人硬腦膜外血腫，於翌日○時○○分由另一醫師為被害人進行硬腦膜外血腫清除術，術後迄至同年4月9日出院時仍為重度昏迷狀態，經轉院治療後於同年12月○日死亡。由於林、潘二位醫師未依台大醫院急診作業手冊規定立即為被害人安排電腦斷層掃描檢查，錯失緊急手術時間，致手術無效果，其醫療行為與醫療常規不符，自有過失，台大醫院應負僱用人連帶賠償責任。
二、 醫院答辯理由
被害人因跌倒送至台大醫院急診，由急診室值班醫師林、潘二人負責治療與各項檢查，當時被害人意識清楚，醫生先為被害人進行頭部Ｘ光檢查後，給予止痛藥等藥物治療，並進行傷口的縫合後，囑付被害人留院觀察，當日晚間11點○分，被害人下床如廁之際突然意識昏迷不清，林、潘二人立即安排並進行緊急電腦斷層檢查，同時通知神經外科值班醫師會診，並進行緊急腦部手術，順利將被害人腦部血塊清除，且適切地將被害人腦壓有效降低。被害人於同年4月○日出院，於同年7月○日再入台大醫院進行腦部減壓手術，於同年9月○日出院，出院時被害人除意識狀態未改善外，其餘身體生理均無異狀，無瀕臨死亡等危險之生理徵兆。台大醫院主治醫師已善盡積極之督導，無違「醫療常規」之過失行為，且與被害人顱內出血導致後續腦部傷害結果間無因果關係，台大醫院不須負侵權行為損害賠償責任。
三、 最高法院發回更審理由
醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失；至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務，又因醫師未能施行符合醫療水準之醫療行為，而病患嗣後發生死亡者，若其能妥適施行符合醫療水準之醫療行為，使患者仍有生存之相當程度可能性者，即難認該過失之醫療行為與病人之死亡間無相當因果關係。再者，過失之醫療行為與病人之死亡間因果關係之存否，原則上雖應由被害人負舉證責任，惟苟醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之情事時，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原則，應歸由醫師負擔，依民事訴訟法第二百七十七條但書之規定，即生舉證責任轉換（由醫師舉證證明其醫療過失與病人死亡間無因果關係）之效果。查林、潘二人確有應注意被害人意識變化、評估生命徵候、意識狀態及瞳孔反應及嘔吐二次，而疏未注意評估，以便安排作電腦斷層之違反醫療常規之處置上過失，而當時急診室主治醫師，亦未在場指導林、潘二人，亦未在被害人失去意識前進行醫療處置或親自治療被害人，果爾，林、潘二人所為醫療行為是否符合醫學中心所應具備之醫療水準？尚非無疑。倘林、潘等三人確實注意被害意識變化，於適當時期安排作電腦斷層，而得即時進行手術，被害人是否有避免昏迷終至死亡之相當程度可能性？自非無進一步推求餘地。
四、 評析
（一） 「舉證之所在，敗訴之所在」，一般侵權行為案件，對於侵權行為人有無過失一節，通常是由被害人負舉證責任；例如車禍案件，被害人應證明肇事者有何「應注意、能注意、而不注意」之過失行為，始能請求肇事者負賠償責任，醫療過失案件亦然。但因醫療行為涉及高度專業性，法官本人也未必清楚，因此實務上法官或檢察官通常都是依行政院醫事審議委員會之鑑定報告作為判定依據，鮮有例外。
（二） 本案醫審會認為即便住院醫師沒有及早為被害人施行電腦斷層掃描檢查，但「顱內急性硬膜外出血為一漸進發生變大之血塊」，則縱及早施行電腦斷層掃描檢查，仍有可能不需做開顱手術，或可能僅做保守藥物治療，或可能決定進行手術，不必然不會發生被害人腦部傷害結果：則遲延作電腦斷層檢查行為與被害人腦傷之間，難認具有相當因果關係。但此醫審會之鑑定結論，最高法院法官並不認同，歸納其意思是：1、遲延作電腦斷層檢查是否會造成被害人腦傷？應由醫院先負舉證責任證明「遲延作電腦斷層檢查不會造成被害人腦傷」，而非由原告先證明「遲延作電腦斷層檢查會造成被害人腦傷」。2、「醫療常規」只是醫療行為的最低標準（好比60分及格水平）；台大醫院身為「龍頭」醫院，其醫療行為自應達90分等級之「醫療水準」；如果台大醫院醫生只作出60分水平的醫療行為，固雖符合一般醫生等級60分之醫療常規水平，但並不符合一般病人對台大醫院之高期待標準；因此最高法院法官認為，台大醫院應證明其醫生實施之醫療行為已達90分等級之醫療水準始能構成免責。
（三） 惟「醫療常規」是醫療行為的客觀標準，「醫療水準」是醫療行為的主觀標準，存在太多不確定因素；依最高法院見解，每家醫院之「醫療水準」勢必皆有差異，例如台大醫院、三軍總醫院、仁愛醫院、慈濟醫院，每家醫院之「醫療水準」為何？此又涉及各家醫院之醫療行為標準，法官有這能力去作判斷嗎？提高醫療水準應是每家醫院努力追求的目標，它應是一種榮耀或道德標準，而非作為懲罰的標準，否則一樣的健保給付，一樣的收費標準，一樣的醫療行為，水準高的醫院反須承擔更高的壓力與責任，對有高醫療水準的醫院也不甚公平。